2702 Memory Lane, Chicago, IL 60605
(510) 210-5225
contact@medicenter.com
medicenter
HOME
Rendez-Vous
Contact
Fiche de Travail
HOME
Rendez-Vous
Contact
Fiche de Travail
Fiche de Travail
Home
Fiche de Travail
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Nom du cabinet & Médecin-dentiste (Nom Utilisateur) :
*
NB: Rappeler votre nom d'utilisateur et Adress e-email pour authentification.
Nom Patient :
*
Téléphone
*
Adress e-mail
*
Sexe
Homme
Femme
Date de commande :
*
Date de livraison souhaitée :
USER IP
USER GET
USER META
USER REFER
Nom / Code patient :
Designation
*
Dents concernées (FDI) :
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Esthétique & teinte (VITA)
*
Tranlucidité
Faible
Moyenne
Elevée
Type
Monolithitique
Stratification
Forme
Naturelle
Carrée
Ovale
Ligne du sourire
Basse
Moyenne
Haute
Type d’édentement :
Marque de l’implant :
Système / Référence :
Diamètre :
Longueur :
Connexion :
Position :
Type de pilier
Standard
Personnaliser en PEEVs
Option
Pilier titane Personnaliser
Pilier zircone
Type de restauration implantaire
Couronne transvissée / scellée
Bridge implanto-porté
Full arch (Tupe Reste All-4/6/8/12) + ZIRCONE_IBAR Stratéfie
Prothèse provisoire
Type de pilier :
Hauteur gingivale :
Angulation :
Matériau de la prothèse
Zircone monolitique / par élement
Zircone stratifié / par élement
Céramo-métallique
PMMA (provisoire) / par élement
PEEK
Titane
INLAY-CORE COULE ZIRCONE et titane
CLAVETTE (S) :
Autre
Congnoite (mis en charge et mediat)
Couronne / par élement
Bridge / par élement
Inlay Only / par élement
Facette / par élement
Pilier implantaire / par élement personnaliser en titane
Prothèse implantaire / par élement
Guide chirugical / par élement
ceramo metalique
Zircone / par élement
E.max / par élement
PEEK / par élement
PMMA / par élement
CoCr / par élement
Autre
Type empreinte
*
Scan intra-oral
Scan scanbody
Fichier STL
Modèle physique
Empreinte classique
Type esthétique :
Ligne du sourire :
Exigence esthétique :
Occlusion & ajustements
Contacts légers
Occlusion équilibrée
Ajustement vissage passif
Délai
Normal
Urgent
Occlusion
Normal
Sérrée
Bruxisme
Adjustement Occlusal demandé
Instruction Spécifique
*
n.b : poue le cas de Congnoite (mis en charge et mediat) Bridge merci de preciser le nombre d'élémennts
Dicom Fichier ( .zip stl Joint)
Donnée Numérique (CAD)
Upper
.zip | .stl | .dcm | .py(3D)
Lower
.zip | .stl | .dcm | .py(3D)
Scan body
.zip | .stl | .dcm | .py(3D)
Empreint intra-orale oclusion
.zip | .stl | .dcm | .py(3D)
Submit
© 2025
MediCenter Theme
. All rights reserved.
